Beitrittserklärung
Einzelmitgliedschaft
Familienmitgliedschaft
* Name:
* Vorname:
* Geburtsdatum:
* Straße:
* Ort:
* Postleitzahl:
Familienangehörige (gemeinsamer Haushalt)
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Mitgliedsbeiträge
Einzelpersonen
Familien (mit Angabe der Personen)
EURO 15,00
EURO 20,00
Das Eintrittsjahr ist beitragsfrei.
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich widerruflich den Verein "Leben in Brake e.V." den Mitgliedsbeitrag bei Fälligkeit einzuziehen.
Name des Kreditinstitutes:
Ort:
Kontonummer:
Bankleitzahl: